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El estudio que hizo que millones de mujeres dejaran de confiar en las hormonas
Durante años, la terapia hormonal se utilizó no sólo para aliviar los síntomas de la menopausia. También existía la idea de que podía proteger al corazón y ayudar a prevenir algunas enfermedades que aparecen con la edad.
Entonces, en 2002, se publicó un estudio que cambió prácticamente de un día para otro la manera en que médicos y mujeres veían este tratamiento.
El estudio formaba parte de la Women’s Health Initiative, mejor conocida como WHI.
Sus resultados fueron tan importantes que, más de dos décadas después, seguimos hablando de ellos.
Pero para entender qué nos enseñó realmente el WHI, primero hay que regresar un poco en el tiempo.
¿Qué se sabía antes del WHI?
En 2001, cerca del 42% de las mujeres de 50 a 74 años habían estado expuestas a terapia hormonal. Dos décadas después, su uso entre las mujeres posmenopáusicas en Estados Unidos rondaba apenas el 4.7%.
Además, varios estudios parecían sugerir algo todavía más interesante.
Grandes estudios observacionales, como el Nurses’ Health Study, habían encontrado menos enfermedad coronaria entre las mujeres que utilizaban estrógenos.
Otros estudios, como el PEPI Trial, habían demostrado que los estrógenos podían mejorar algunos marcadores relacionados con la salud cardiovascular, por ejemplo aumentando el colesterol HDL (“bueno”) y disminuyendo el LDL (“malo”).
La explicación parecía tener sentido: si los estrógenos mejoraban el colesterol y además ayudaban a que las arterias conservaran una mejor capacidad para relajarse y responder al flujo sanguíneo, quizá también podrían disminuir el riesgo cardiovascular con el paso de los años.
Pero había un problema.
Muchos de esos estudios eran observacionales. Es decir, los investigadores observaban qué ocurría con mujeres que ya habían decidido utilizar hormonas y las comparaban con mujeres que no las utilizaban.
Eso podía esconder diferencias importantes entre ambos grupos. Por ejemplo, las mujeres que recibían tratamiento podían acudir con mayor frecuencia al médico, cuidar más su salud o tener hábitos distintos.
Por eso hacía falta una prueba mucho más contundente.
¿Las hormonas sólo ayudaban con los síntomas de la menopausia o también podían prevenir infartos y otras enfermedades cardiovasculares?
Para responder esa pregunta se necesitaba un gran estudio aleatorizado.
Y así llegamos al WHI.
¿Qué fue realmente el WHI?
El Women’s Health Initiative fue un enorme proyecto de investigación realizado en Estados Unidos.
En la publicación de 2002, Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women, participaron 16,608 mujeres posmenopáusicas con útero, de entre 50 y 79 años, reclutadas en 40 centros clínicos.
16,608 mujeres. De 50 a 79 años. 40 centros clínicos.
La edad promedio de las participantes era de aproximadamente 63 años.
Los investigadores hicieron algo especialmente valioso en investigación: asignaron a las participantes al azar a uno de dos grupos.
Un grupo recibió diariamente 0.625 mg de estrógenos equinos conjugados por vía oral más 2.5 mg de acetato de medroxiprogesterona.
El otro recibió placebo.
¿Por qué hacerlo al azar?
Porque así se intenta conseguir que ambos grupos sean parecidos desde el inicio. Las mujeres fumadoras, hipertensas, con diabetes, obesidad u otros factores de riesgo deberían quedar distribuidas entre ambos lados y no concentradas sólo en uno.
De esta forma, si aparecen diferencias después de varios años, tenemos más razones para pensar que podrían estar relacionadas con el tratamiento.
Además, era un estudio doble ciego: ni las participantes ni gran parte del personal encargado de su seguimiento sabía quién estaba tomando las hormonas y quién estaba recibiendo placebo.
Las participantes no eran todas iguales desde el punto de vista cardiovascular.
Algunas tenían hipertensión, diabetes, obesidad o fumaban: situaciones que aumentan la posibilidad de desarrollar enfermedad cardiovascular en el futuro.
Otras incluso tenían antecedentes de enfermedad cardiovascular ya establecida.
Son dos cosas diferentes.
Tener diabetes o hipertensión no significa necesariamente haber sufrido un infarto. Pero sí significa que la persona comienza con una probabilidad mayor de presentarlo que alguien que no tiene esos factores.
Esto será importante más adelante.
El WHI tampoco estaba estudiando solamente si las hormonas quitaban los bochornos.
Querían conocer qué ocurría a largo plazo con enfermedad coronaria, cáncer de mama, eventos cerebrovasculares, trombosis, fracturas, cáncer colorrectal y otros problemas importantes de salud.
El seguimiento estaba planeado para durar aproximadamente 8.5 años.
No llegó tan lejos.
Después de alrededor de 5.2 años, el brazo que estudiaba estrógeno más progestágeno fue suspendido antes de tiempo.
Y ahí comenzó la controversia.
¿Qué encontraron y por qué cambió todo?
Después de poco más de cinco años, los resultados no fueron los que muchos esperaban.
Por cada 10,000 mujeres tratadas durante un año con estrógenos equinos conjugados más medroxiprogesterona, los autores estimaron aproximadamente:
- 7 casos adicionales de enfermedad coronaria
- 8 eventos vasculares cerebrales adicionales
- 8 embolias pulmonares adicionales
- 8 casos adicionales de cáncer de mama invasor
- 6 casos menos de cáncer colorrectal
- 5 fracturas de cadera menos
Con esta información, el comité encargado de vigilar la seguridad consideró que el balance global ya no justificaba continuar con ese brazo del estudio.
En julio de 2002 los resultados fueron publicados en JAMA.
Y el mensaje que terminó llegando a buena parte de los médicos, medios de comunicación y mujeres fue muchísimo más sencillo:
“La terapia hormonal aumenta el riesgo cardiovascular y el cáncer de mama.”
El impacto fue enorme.
Se difundieron cifras como un incremento cercano al 29% en enfermedad coronaria, 41% en evento vascular cerebral y 26% en cáncer de mama invasor.
Pero esos porcentajes necesitan contexto. Una cosa es decir que un riesgo aumentó 40% y otra muy distinta es saber cuántos casos adicionales aparecieron realmente.
En el WHI, esos aumentos se tradujeron en varios casos adicionales por cada 10,000 mujeres tratadas durante un año.
Un riesgo 40% mayor no significa que 40 de cada 100 mujeres tendrán el problema.
El riesgo existe. La diferencia está en entender cuánto aumenta realmente.
El WHI también analizó muchos resultados a la vez. Cuando los autores aplicaron ajustes estadísticos más estrictos, varias de las diferencias que parecían claras dejaron de ser tan contundentes.
No invalida el estudio, pero sí hace que sus resultados sean menos simples de lo que suelen contarse.
Entonces, ¿qué nos dejó realmente el WHI?
Uno de los detalles que hoy resulta imposible ignorar es quiénes participaron.
No todas las mujeres partían del mismo punto.
Podemos imaginar el riesgo cardiovascular como una mochila.
Algunas mujeres llegaban al estudio cargando muy poco. Otras ya llevaban dentro hipertensión, tabaquismo, diabetes, obesidad u otros factores que aumentaban su posibilidad de presentar enfermedad cardiovascular. Y algunas ya tenían enfermedad cardiovascular establecida.
Recibir exactamente el mismo tratamiento no significa necesariamente empezar desde el mismo riesgo.
La edad por sí sola no cuenta toda la historia. Importa desde dónde empieza cada mujer.
Una mujer sin enfermedad cardiovascular conocida que inicia tratamiento cerca de la menopausia no representa exactamente el mismo escenario que una mujer que lleva muchos años desde su última menstruación y tiene varios factores de riesgo o enfermedad cardiovascular previa.
El WHI se diseñó a partir de la evidencia disponible en ese momento y sobre un tratamiento que ya se utilizaba de forma muy habitual.
Pero con lo que sabemos hoy, esa misma pregunta tendría que estudiarse con otra población y bajo criterios de seguridad distintos.
Y el tratamiento que usamos actualmente tampoco es exactamente el mismo.
El WHI estudió estrógenos equinos conjugados por vía oral junto con acetato de medroxiprogesterona.
Sus resultados deben interpretarse en el contexto de esa combinación, esas mujeres y ese momento de sus vidas.
Actualmente, en muchas pacientes se prefieren esquemas con 17-beta estradiol por vía transdérmica y, cuando la mujer conserva el útero, progesterona micronizada para proteger el endometrio.
Antes de iniciar terapia hormonal, lo indispensable no es solicitar los mismos estudios a todas las mujeres, sino realizar una valoración médica completa: conocer sus síntomas, antecedentes, factores de riesgo y posibles contraindicaciones, y solicitar los estudios que realmente correspondan en cada caso.
El WHI intentó responder una pregunta muy amplia:
¿Las hormonas son buenas o malas?
Hoy la pregunta es mucho más precisa:
¿Cuándo puede ayudar la terapia hormonal, con qué tratamiento y en qué situaciones puede aumentar los riesgos?
Porque en medicina, como en muchas cosas de la vida, el contexto cambia la respuesta.
El WHI cambió para siempre la conversación sobre la terapia hormonal.
Pero hay un detalle que todavía no hemos contado.
Había otro brazo del estudio.
Y sus resultados no fueron exactamente los mismos.
En la próxima publicación revisaremos qué ocurrió con ellas y por qué esos resultados cambiaron nuevamente la forma de entender la terapia hormonal.
Mientras tanto, puedes mantenerte al tanto de nuestras próximas publicaciones y descargar FeminApp para llevar un mejor registro de tu salud y acompañar tu transición a la menopausia.
Referencias
Rossouw JE, et al. Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women: Principal Results From the Women’s Health Initiative Randomized Controlled Trial. JAMA. 2002;288(3):321–333. DOI: 10.1001/jama.288.3.321.
Stampfer MJ, et al. A Prospective Study of Postmenopausal Estrogen Therapy and Coronary Heart Disease. N Engl J Med. 1985;313:1044–1049. DOI: 10.1056/NEJM198510243131703.
PEPI Trial Writing Group. Effects of Estrogen or Estrogen/Progestin Regimens on Heart Disease Risk Factors in Postmenopausal Women. JAMA. 1995;273(3):199–208. DOI: 10.1001/jama.1995.03520270033028.
Hersh AL, Stefanick ML, Stafford RS. National Use of Postmenopausal Hormone Therapy: Annual Trends and Response to Recent Evidence. JAMA. 2004;291(1):47–53. DOI: 10.1001/jama.291.1.47.
Menopausal Hormone Therapy Use Among Postmenopausal Women. JAMA Health Forum. 2024.
Manson JE, et al. Estrogen plus Progestin and the Risk of Coronary Heart Disease. N Engl J Med. 2003.
